病史介紹：
患者，女，35歲，患者自訴13年前因哺乳導致右側乳頭部皮膚破裂，半年前發現右側乳頭原皮膚破裂處約米粒大小的硬結，伴乳頭血性溢液及膿性分泌物，近半月，腫塊增大至蠶豆大小?；颊叩疆數蒯t院門診行乳頭腫物切除術，術后病理未行免疫組化檢測，HE考慮為乳頭腺癌，建議到上級醫院會診。
大體檢查：
灰褐色皮膚組織一塊，皮膚面積大小約2cmx1.5cm，切開皮下見一灰白灰紅色實性腫塊，大小約1.5cmx1cmx1cm。
鏡下形態：
乳頭皮膚鱗狀上皮下方可見密集的腺管增生及導管上皮增生，局部可見乳頭狀增生，部分導管上皮呈旺熾性增生，填塞管腔形成實性巢狀結構，周圍可見肌上皮細胞，間質淋巴細胞、漿細胞浸潤，伴有大小不一的角囊腫。腫瘤細胞胞漿嗜酸性，細胞核圓形、卵圓形，未見明顯核分裂象、未見腫瘤性壞死。  
 
免疫組化結果：
CK7腺上皮(+)、CK5/6腺上皮(+)、P63肌上皮(+)、SMMHC肌上皮(+)、HER2(1+，陰性)、P53野生型表達；ER、PR少數陽性，Ki-67陽性指數5%。  
病理診斷：
（右側乳頭）乳頭部腺瘤。
 
討論：
定義：一種局限于集合管內或者其周圍的良性上皮增生性腫瘤，以形成導管樣結構或乳頭狀結構為特征。乳頭部腺瘤可能起源于乳腺的集合管及周圍的小導管，通常位于乳頭的淺表部位，常與表皮連續，呈局限性生長，通常不會浸潤深部乳腺組織。
ICD-O編碼：8506/0
 
 
 
臨床特征：
乳頭部腺瘤是一種少見的乳腺良性腫瘤，發病率不足乳腺良性腫瘤的1%。常見于中年女性，30-50歲，男性罕見發病，文獻報道最小的病例為2歲男性幼兒。乳頭部腺瘤幾乎只見于單側乳腺，累及雙側者未見報道。腫瘤位置表淺，位于乳暈下方，體積一般小，很少超過1.5cm。臨床主要表現為乳頭溢液、溢血、糜爛、皮膚破潰、結痂或出現紅色斑片狀的濕疹樣外觀，乳頭下方可觸及界限清楚的質硬腫物，臨床容易誤診為Paget's病。
影像學特征：
超聲提示乳頭內或乳頭下方可見界清的圓形或橢圓形低回聲結節，結節周圍一般無明顯包膜。
病理學特征：
1.大體特點：
腫瘤為圓形或類圓形境界清楚的腫塊，無明顯包膜，切面灰白色，實性，有時可見點狀黃色區域。
2.鏡下表現：
乳腺乳頭部腺瘤組織學復雜多變，生長方式多樣，可成腺管狀，乳頭狀，旺熾性增生成篩狀結構，實性巢狀結構，實性結構區域細胞擁擠、界限不清、相互重疊，可以呈流水樣排列，與乳腺導管上皮普通型增生相似。角質囊腫、大汗腺化生以及鱗狀細胞化生是常見伴隨現象，腫瘤同時具有腺上皮和肌上皮雙層結構，這是診斷的關鍵點。
根據組織學特點分為三型：（1）腺病型：主要表現為腺管的增生及膠原纖維增生，纖維化明顯，呈硬化性腺病改變，常伴有間質黏液變及囊性變；（2）上皮增生型：腺管旺熾性增生成篩狀、實性巢狀及乳頭狀，有時實性巢狀結構內可伴有壞死，部分細胞可出現輕度非典型增生，常伴有鱗狀上皮化生及角質囊腫形成，間質炎性細胞浸潤明顯；（3）硬化假浸潤型：間質纖維化硬化程度大于腺管增生，導致腺管受增生的纖維簡直擠壓，變形成小梁狀或條索狀，類似浸潤性乳腺癌。
3.免疫表型：
腺上皮細胞不同程度的表達ER、PR，CK7、CK5/6；肌上皮表達p63、SMA、SMMHC、Calponin、CD10，HER2為陰性表達，無擴增。腫瘤細胞增殖指數低，Ki67一般小于5%。
分子遺傳學
通常具有PIK3CA、RAS、BRAF基因突變，其中以PIK3CA突變最為常見。
治療及預后：
乳腺乳頭部腺瘤是乳腺良性腫瘤，預后好，局部手術切除，并保證切緣干凈，切除后幾乎不復發。乳腺乳頭部腺瘤罕見惡變，可伴發導管的原位癌變(導管原位癌/小葉原位癌)和浸潤性癌，此時治療及預后需要根據癌變的成分進行綜合評估。
 
鑒別診斷：
1. 導管原位癌（DCIS）：乳頭部腺瘤，上皮增生型腺管上皮增生顯著，呈實性巢狀或篩狀結構，有時中央可以伴有壞死，此時要和DCIS鑒別，可采用乳腺DCIS和普通型增生的鑒別標準。乳腺DCIS一般位置較深，而乳頭部腺瘤位置表淺，一般緊鄰乳頭表皮；乳腺DCIS細胞學形態單一，分布均勻，具有極性；排列呈篩孔、鑿孔狀、微乳頭狀、拱形橋等，當出現壞死，往往為高級別DCIS，此時細胞異型性顯著。而乳頭部腺瘤的實性結構，常呈導管上皮增生的流水狀排列，細胞無單一的形態學，即使出現壞死，其壞死周圍細胞也無明顯異型性。
2. 浸潤性乳腺癌：浸潤性乳腺癌一般位于乳腺實質內，很少發生于乳頭乳暈，腫瘤浸潤性生長，細胞異型性明顯。乳頭部腺瘤，硬化假浸潤型，間質纖維化顯著，此時增生的腺管被纖維間質擠壓變形，壓縮呈小管狀、條索狀，且位于纖維間質內，HE易造成浸潤假象，尤其是在術中冰凍內缺乏對肌上皮細胞的判斷，最易誤診。免疫組化表達肌上皮標志物p63、SMA、SMMHC、Calponin、CD10可以輔助鑒別。
3. 導管內乳頭狀瘤：二者起源不同，導管內乳頭狀瘤發生于乳腺實質的大導管，上皮具有復雜的分枝狀乳頭狀，乳頭中央為明顯的纖維血管軸心。乳腺乳頭部腺瘤位置表淺，起源于乳頭部導管，常累及輸乳管及表面皮膚，乳頭結構為簡單的乳頭或無纖維血管軸心的假乳頭。
4. 乳頭Paget'st?。号R床表現為乳頭部皮膚糜爛、潰瘍、結痂或濕疹樣紅斑，有時臨床可觸及皮下腫物。鏡下腫瘤細胞（Paget細胞）位于表皮內，呈單個或簇狀分布，有時可累及皮膚附屬器，腫瘤細胞胞質豐富、淡染或透亮，細胞核大、不規則，具有明顯的核仁，常于乳腺實質內找到導管原位癌或浸潤性癌。免疫組化Paget細胞表達CK7、CEA、CAM5.2、GCDFP-15等。
5. 乳頭汗管瘤樣腫瘤：腫瘤具有腺樣結構和鱗狀細胞巢結構，腺管排列雜亂，成角、淚滴狀或逗點狀，細胞溫和，無細胞異型性。免疫組化ER、PR陰性，ki67增值指數極低。
6. 小管癌：小管癌罕見出現在乳頭部，影像學腫物位于乳腺實質內，呈現不規則形，伴有毛刺狀邊緣；腫瘤由大小不一的管狀結構組成，小管結構分化良好，管腔開放，呈圓形、成角或者淚滴狀，小管之間是增生的纖維間質，可向周圍脂肪組織浸潤性生長。小管結構外缺乏肌上皮細胞，免疫組化p63、SMA、SMMHC、Calponin、CD10陰性，顯示肌上皮缺失。
 
總結：乳腺乳頭部腺瘤的診斷，需要根據臨床表現，組織學特征，免疫表型綜合診斷。腫瘤發生的部位很重要，位于乳頭、乳暈部位的腫瘤要考慮到乳頭部腺瘤。尤其是術中冰凍的診斷，需要謹慎，以防過診為惡性腫瘤，肌上皮的存在是診斷的關鍵點，免疫組織化學可以幫助明確診斷。
 
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