病例1
性別：女
年齡：47歲
臨床表現：患者3周前無明顯誘因感尿頻、尿急、尿不盡，自行購買“左氧氟沙星、金剛藤、三金片”口服，癥狀無明顯緩解，1周前下腹墜痛，呈陣發性，遂至醫院就診。
?？茩z查：外陰經產型，子宮及雙側附件觸診不滿意，盆腔內可觸及一大小14.0cmx10.0cm的包塊，活動度尚可。輔助檢查：超聲示：子宮右后方可見13.9cmx10.5cmx9.8cm的囊實性腫塊，考慮囊腺瘤。CT示：子宮右后方巨大囊實性腫塊影，大小約11.9cmx11.6cmx10.8cm，以囊性為主，增強掃描可見強化，囊腺瘤及囊腺癌待鑒別。
大體所見：右側卵巢包塊，囊壁組織一塊，大小10.8cmx5.5cmx2.5cm，囊壁厚0.3-1.2cm，局部囊內壁可見乳頭狀腫物，腫物大小2.8cmx1.8cmx1.5cm，切面灰白色，實性。
鏡下形態：腫瘤呈腺管狀、乳頭狀和大小不一的囊狀結構，乳頭為纖細的乳頭，無復雜分枝，囊內可見藍染的黏液樣物，部分大囊內可見微乳頭結構。腫瘤細胞呈鞋釘狀、多角形、立方形、柱狀、胞質嗜酸性。細胞核圓形、卵圓形，具有異型性明顯，核分裂可見（<5個/10HPF）。 低倍鏡，腫瘤組織學多樣，由腺管狀、乳頭狀及大小不一的囊狀結構組成。
低倍鏡，腺管大小相對一致，囊狀結構為大小不一的囊，其內可見淡藍色黏液樣物及微乳頭結構。 高倍鏡，腫瘤細胞呈鞋釘狀、多角形、立方形、柱狀、胞質嗜酸性。細胞核圓形、卵圓形，可見核仁。
免疫組化結果：CK7（+），PAX-8（+），NapsinA（+），HNF1-β（+），P504S（+），P16部分（+），CA-125部分（+），P53野生型表達，ER（-），PR（-），WT-1（-），CK20（-），CD10（-），Ki67陽性率約15%。 病理診斷：卵巢透明細胞癌

病例2
性別：女 
年齡：49歲
臨床表現：患者20天前無明顯誘因出現腹脹不適，口服消化藥后癥狀稍微緩解，10天前出現雙下肢水腫，遂入院治療。
輔助檢查：CT示：腹部盆腔內可見大小約14.5cmx14.0cmx12.8cm的囊實性混雜密度影，邊界尚清，密度不均勻，增強掃描，實性結構可見強化，囊性結構未見強化。
大體所見：右側卵巢包塊，灰白色腫塊一個，大小16.8cmx15.5cmx9.5cm，切面灰白色，囊實性。
鏡下形態：腫瘤呈腺管狀、乳頭狀結構為主，部分管腔內可見淡粉染無定型物質。腫瘤細胞呈鞋釘狀、多角形、立方形、柱狀、以胞質淡染，空亮的透明細胞為主。細胞核圓形、卵圓形，異型性明顯，核分裂可見（<5個/10HPF）。未見明顯壞死。 低倍鏡，腫瘤由腺管狀、乳頭狀結構組成，部分管腔內可見淡粉染無定型物質，部分間質玻璃樣變性。 中倍鏡，乳頭狀結構具有明顯的纖維血管軸心，部分為大的水腫的乳頭，乳頭表面被覆胞質透明的腫瘤細胞。 高倍鏡，腫瘤細胞呈鞋釘狀、多角形、立方形、柱狀、以胞質淡染，空亮的透明細胞為主。
病理診斷：卵巢透明細胞癌
例1以胞漿嗜酸的腫瘤細胞為主，例2以胞質透明的腫瘤細胞為主。

討論
定義：一種由透明、嗜酸性和靴釘樣細胞組成，伴管狀、囊狀、乳頭狀和實性結構組合而成的惡性腫瘤。
ICD-O編碼：8310/3
臨床特征：
卵巢透明細胞癌占卵巢惡性上皮源性腫瘤的5%~25%，僅次于高級別漿液性癌，其發病具有明顯的地域差異，亞洲是透明細胞癌的高發地區，尤其是日本，占比約15%~25%，而北美僅為1%~2%。子宮內膜異位癥是重要的危險因素，約50%~70%的卵巢透明細胞癌與子宮內膜異位相關?；颊咂骄挲g55歲，合并子宮內膜異位的患者相對年輕，臨床表現以腹部腫塊為主，當腫瘤侵及周圍臟器，會出現相關的臨床表現。
病理學特征：
1. 大體特點
腫瘤多累及單側卵巢，一般較大，直徑10~30cm，腫瘤可為囊性，囊實性或者實性，以囊實性為主，但單純的囊性少見?？蔀槎喾炕蛘邌畏?，囊內常見乳頭狀腫物，實性區域切面為灰白色，魚肉樣。
2. 鏡下表現
多種排列方式，管狀，囊狀，乳頭狀，微乳頭狀或實性等結構，以不同比例混合存在，也可以某一種形態為主。乳頭為纖細的簡單乳頭，缺乏復雜的分枝，部分乳頭粗大，伴間質玻璃樣變，囊內可見藍色的黏液樣物。腫瘤細胞呈鞋釘樣，多角形或者立方狀，腫瘤細胞胞漿嗜酸性或者為透明的胞質。核圓形或者不規則型，核仁可見。核分裂不常見，一般小于5個/10HPF。卵巢透明細胞癌往往表現為高級別核級以及復雜的組織形態，因此透明細胞癌不作組織學分級。
3. 免疫表型
腫瘤細胞PAX-8、HNF1-β、P504S、NapsinA、CK7陽性，WT-1、CK20等陰性，P16一般為部分陽性，P53多數為野生型表達，絕大部分ER、PR為陰性。HNF1-β敏感度高，NapsinA特異性高，P504S特異性及敏感性一般，因此建議3個抗體聯合使用。
分子遺傳學：
卵巢透明細胞癌無特異的分子改變，但約50%病例ARIDIA突變，PIK3CA突變率約為30%~40%，PTEN突變率約為8.3%。ARIDIA突變與PIK3CA突變常合并存在，且為腫瘤的早期分子改變。研究發現，在卵巢透明細胞癌也發現有高水平的微衛星不穩定性。
預后：
透明細胞癌通常為高級別腫瘤，最重要的預后因素是腫瘤的臨床分期，I期的預后非常好，5年生存率90%，II期為55%，III期和IV期預后較差，僅為14%和4%，合并子宮內膜異位的腫瘤分期相對較早，且患者相對年輕，預后更好。
鑒別診斷：
1. 高級別漿液性癌：卵巢最常見的惡性上皮源性腫瘤，常表現為乳頭狀及實性結構，但胞漿透明的細胞少見。腫瘤細胞核漿比高，多形性明顯，壞死常見，核分裂象易見。腫瘤細胞通常為WT1、CA-125陽性，P16彌漫強陽性，P53為突變型表達，ki67增殖指數高。而卵巢透明細胞癌通常為WT1陰性、p53野生型表達，HNF1β、Napsin A、P504S陽性表達。
2. 低級別漿液性癌：大體以囊實性為主，囊內壁可見乳頭狀物。鏡下腫瘤以乳頭狀結構為主，分枝狀乳頭常見，部分乳頭水腫明顯，具有典型的纖維血管軸心，被覆上皮細胞形態溫和，大小相對一致，呈立方狀，無明顯透明胞質。免疫組化CA-125、P16、WT-1、ER、PR陽性，HNF1β、Napsin A陰性。
3. 轉移性腎透明細胞癌：腎透明細胞癌具有纖細的血管網，一般無囊狀或乳頭狀結構，無鞋釘樣細胞，且缺乏玻璃樣變的間質。低級別腎透明細胞癌，胞漿透明，細胞核小，高級別腎透明細胞癌，胞漿常為嗜酸性，核大，可見核仁。免疫組化通常CK7陰性，CD10陽性表達，此外有腎細胞癌病史有助于鑒別診斷。
4. 無性細胞瘤：卵巢無性細胞瘤呈實性片狀或團巢狀排列，腫瘤細胞胞質淡染，部分空亮，類似于卵巢透明細胞癌，但無性細胞瘤好發于年輕患者，腫瘤間質富于淋巴細胞，腫瘤細胞核仁明顯，免疫組化表達SALL4、CD117、PLAP、OCT3/4，而CK7、HNF1β、Napsin A、P504S陰性。
5. 卵黃囊瘤：多見于年輕女性，大多數患者血清AFP升高，腫瘤具有多種組織學形態，疏松的網狀、微囊狀（常見形態）、迷路狀或乳頭狀結構，間質疏松黏液變，典型病例可見S-D小體（血管-乳頭結構）。免疫組化卵黃囊瘤表達SALL4、Glypican3、AFP，一般不表達CK或局灶表達。
6. 卵巢甲狀腺腫伴癌變：卵巢甲狀腺腫癌變為乳頭狀癌，可見乳頭狀結構及濾泡狀結構，類似于卵巢透明細胞癌中的管狀、乳頭狀形態，卵巢甲狀腺腫可見正常的甲狀腺濾泡及濾泡內的膠質成分，乳頭狀癌區域可見毛玻璃樣核，免疫組化TG、TTF1陽性可幫助鑒別。

參考文獻:
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