【病史介紹】
患者男性，21歲。臨床表現：間斷腹部不適 2 年，腹脹、腹痛，無腹瀉、發熱及體重下降。

內鏡：盲腸、升結腸近端、距肛門 30cm、20cm 多發或散在大小不等、形狀不同黏膜深凹陷，最大者占據約1/2管腔，基底覆黃白苔，周圍黏膜水腫，呈堤狀隆起，取材質脆。

鏡下形態：腸壁全層淋巴樣細胞彌漫浸潤；瘤細胞大部分呈大細胞、漿細胞樣形態，部分細胞類似免疫母細胞，可見奇異形核；血管中心生長及血管破壞，周邊伴有多灶性壞死。
 
免疫組化：CD3（+），TIA-1（+），Granzyme B（+），CD20（-），CD21（-），CD30（-），CD56（-），Ki-67增殖指數約70%。

原位雜交：EBER（+）。

最終診斷：結腸NK/T細胞淋巴瘤。


討論
1. 定義
結外NK/T細胞淋巴瘤（ENKTL），WHO腫瘤分類第五版刪除限定詞“鼻型”，該疾病在不同結外部位的表現是一致的。腫瘤以破壞血管、壞死顯著和具有細胞毒性表型并與EBV感染相關為特征。約2/3的病例病變位于面部中線，臨床表現為鼻腔、上頜的腫塊或破損，另1/3病變部位可為其他器官或組織，如皮膚、胃腸道等。
2. 臨床特點
常見于成年男性，與EBV感染密切相關，也有發生于免疫低下或器官移植后患者的報道。好發于鼻腔、鼻咽部、腭部等，一些病例可有繼發性淋巴結受累。發生在鼻部，患者有鼻阻塞、鼻出血，并侵犯到周圍組織。腫瘤也可擴散到皮膚、軟組織、胃腸道和睪丸等，部分病例可并發嗜血細胞綜合征。發生在鼻腔外的鼻型NK/T細胞淋巴瘤依累及部位的不同而有各種不同的表現。胃腸道結外NK/T細胞淋巴瘤臨床表現為腹部癥狀，腸穿孔常見。最常見于小腸和大腸。病變累及范圍較深。
3. 形態學特點
黏膜部位的結外NK/T細胞淋巴瘤常有潰瘍形成，瘤細胞彌散浸潤，常見以血管為中心浸潤和血管破壞現象，凝固性壞死和調亡小體也很常見。瘤細胞形態很廣泛，可為小、中、大或間變細胞。多數是中等大或大小混合細胞，胞核可不規則，核仁不明顯或有小核仁，易見核分裂象。NK/T細胞淋巴瘤，特別是小細胞和混合細胞為主的病例，或伴顯著反應性炎細胞，如小淋巴細胞、漿細胞、組織細胞、嗜酸粒細胞等浸潤的病例，在形態上可與炎性疾病非常類似，有時被覆上皮可發生假上皮瘤樣增生。
4. 免度表型特征
最典型的免疫表型是CD2，CD56，胞質CD3、粒酶B、TIA1和穿孔素均陽性表達。其他T和NK細胞相關抗原通常陰性表達，包括CD4、 CD5、CD8和CD57。原位雜交EBER陽性，若瘤細胞EBV陽性，并表達細胞毒性分子和胞質CD3陽性，CD56陰性的也可歸人結外NK/T細胞淋巴瘤。
5. 遺傳學特征
T細胞受體和Ig基因在多數病例中呈胚系構型。分子遺傳學表現為6q21-25缺失；JAK-STAT通路基因、表觀遺傳調控因子、腫瘤抑制基因的突變（TP53，MGA）和RNA解旋酶（DDX3X）。
6. 預后和不利的風險因素
一些患者預后較好，一些患者即使采取高強度化疔，效果亦差，最終死于腫瘤擴散。預后不好的因素包括：處于臨床進展期（Ⅲ期或Ⅳ期）、侵犯骨髓或皮膚，循環中EBV DNA的高水平以及骨髓中存在EBV陽性細胞等。發生在鼻腔外的結外NK/T細胞淋巴瘤具有高度侵襲性，對冶療反應差，生存時間短。

鑒別診斷
(1) EBV機會性感染性腸炎：常見于炎癥性腸?。?3-81%）或免疫抑制狀態患者，臨床表現為黏膜潰瘍，多部位慢性腸炎，EBER散在陽性。
(2) 慢性活動性EBV感染性腸炎：反復發熱，肝脾淋巴結腫大，腸道黏膜淺小潰瘍，病情緩慢進展，可出現嚴重并發癥，組織學正常結構大多保存，細胞異型性不明顯或輕度異型。EBER彌漫性陽性。
(3) 外周T細胞淋巴瘤：通常缺乏大片壞死和圍繞血管中心性特征，腫瘤細胞表達成熟T細胞相關抗原，如 CD2、CD3、CD4、CD8不表達CD56,通常與EBV感染無關，伴有T細胞受體基因重排。
 
參考文獻
1. Ramsay AD. 30 years of lymph node pathology: biomarkers and other advances. Appl Immunohistochem Mol Morphol, 2013, 21: 103-109.
2. Pozdnyakova O, Kutok JL, Rodig Si. Emerging targeted therapy for lymphoid malignancies. Arch Pathol Lab Med, 2012, 136: 476-482.
3. Li S, Feng X, Li T, et al. Extranodal NK/T lymphoma,nasal type. Am J Surg Pathol, 2013, 37: 14-23.
4. Pongpruttipan T, Sukpanichnantyny Assanasen, et al, Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type. include cases of natural killer cell and alpha/beta, gamma/delta and alpha-betab/gamma-delta T-cell origin.Am J Surg Pathol, 2012, 36: 480-499.